Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica e di stato civile per maggiorenni

Io sottoscritt...  __________________________________________________________________________________
nat... a (1) ____________________________________________________________ il ________________________
residente a  (2) _______________________________ in via ___________________________________ n. ________
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità:

|_|  di essere nat... a (1) ___________________________________________________ il _______________________
|_| di essere residente a (2)__________________________________________________________________________
     in via ____________________________________________________________________________ n. ________
|_|  di essere in possesso della cittadinanza italiana.
|_|  di godere dei diritti politici
|_|  di essere di stato civile (3) ______________________________________________________________________
|_|  di essere in vita
|_|  che (4) ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
     è decedut... il ________________________ a ______________________________________________________
|_|  che la mia famiglia è così composta: (5)
	COGNOME E NOME		    DATA E LUOGO DI NASCITA	                           PARENTELA
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 

data  _____________________			firma (6) _____________________________

N.B. -  I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel rispetto del     
Decreto legislativo n. 196/2003

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per qualsiasi dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche e di stato civile; dovranno essere barrate solo le voci che interessano. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:

(1)  - 	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(2)  - 	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(3) - 	Indicare il proprio stato civile con una delle seguenti diciture: 
   	a) celibe 
	b) nubile
	c) coniugato/a il (data matrimonio) a (Comune di matrimonio) con (cognome e nome del coniuge) nato a (Comune di nascita del coniuge) il (data di nascita del coniuge)
	d) vedovo/a dal (data di morte del coniuge) di (cognome e nome del coniuge) nato a (Comune di nascita del coniuge) il (data di nascita del coniuge) 	 
	e) libero/a da vincoli matrimoniali (per coloro che vengono comunemente chiamati divorziati)

(4) - 	Indicare cognome, nome, data e luogo di nascita del deceduto ed il rapporto di parentela con il dichiarante.
	N.B. La dichiarazione di morte può essere resa dal coniuge, dagli ascendenti (cioè: genitori, nonni, bisnonni) o dai discendenti (cioè: figli, nipoti, pronipoti)

(5) - 	Devono essere riportati i dati di tutti i componenti della famiglia. Al primo posto deve essere indicato l’intestatario della scheda di famiglia (I.S.) - si tratta della persona che in passato era indicata come capofamiglia. I rapporti di parentela di tutti gli altri componenti la famiglia devono essere  riferiti all’intestatario della scheda. Quando non esistono vincoli di parentela si deve usare la dicitura “convivente”.

(6) - 	La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata.

NOTA BENE -	le dichiarazioni sostitutive di certificazione non sono soggette all’imposta di bollo, di conseguenza sono completamente prive di spese.