Dichiarazione sostitutiva di certificazione per minorenni 
(sostitutiva di certificazioni non anagrafiche o di stato civile)

Io sottoscritt... ___________________________________________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
in qualità di esercente la potestà/tutela (3) sul minore ____________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che il minore sopra indicato (4)

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data  _____________________			firma dell’esercente la potestà/tutela (5)                    
                                                         
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N.B. -  I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel rispetto del         
Decreto legislativo n. 196/2003

mod. AUTOCERT/4

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per le dichiarazioni sostitutive di certificazioni non relative ad anagrafe e stato civile - per le quali esiste un apposito modulo -  per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:

(1)  - 	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(2)  - 	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(3) - 	Fino al compimento del 18° anno di età i ragazzi non possono firmare le dichiarazioni, quindi deve farlo chi esercita la potestà (cioè uno dei genitori) o la tutela (cioè il tutore), quindi bisogna cancellare la voce che non interessa: 
       	se la dichiarazione è fatta da un genitore cancellare la voce tutela 
       	se la dichiarazione è fatta dal tutore cancellare la voce potestà
(4) - 	Indicare stati, fatti, qualità personali previsti dal D.P.R. n. 445/2000 che vengono sinteticamente indicati di seguito
-  iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
-  appartenenza a ordini professionali;
-  titolo di studio, esami sostenuti;
- qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
- situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
- assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
-  possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
-  stato di disoccupazione;
-  qualità di pensionato e categoria di pensione;
-  qualità di studente;
-  qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
-  iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
-  tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
-  di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
-  di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
-  qualità di vivenza a carico;
-  tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
-  di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

(5) - 	La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata.

NOTA BENE -	le dichiarazioni sostitutive di certificazione non sono soggette all’imposta di bollo, di conseguenza sono completamente prive di spese.