Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica e di stato civile per minorenni 

Io sottoscritt... ___________________________________________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
in qualità di esercente la potestà/tutela (3) sul minore ____________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che il minore sopra indicato

|_|  è nat... a (1) _________________________________________________________ il _______________________
|_| è residente a (2)________________________________________________________________________________
     in via ____________________________________________________________________________ n. _________
|_|  è in possesso della cittadinanza italiana.
|_|  è in vita
|_|  che la sua famiglia è così composta: (4)
	COGNOME E NOME			    DATA E LUOGO DI NASCITA	                           PARENTELA
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 
____________________________________| __________________________________|        _____ ________ 

data  _____________________		firma dell’esercente la potestà/tutela (5)    

____________________________________

N.B. -  I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel rispetto del        
 Decreto legislativo n. 196/2003

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per qualsiasi dichiarazione sostitutiva di certificazione; dovranno essere barrate solo le voci che interessano. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:

(1)  - 	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

(2)  - 	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

(3) - 	Fino al compimento del 18° anno di età i ragazzi non possono firmare le dichiarazioni, quindi deve farlo chi esercita la potestà (cioè uno dei genitori) o la tutela (cioè il tutore), quindi bisogna cancellare la voce che non interessa: 
       	se la dichiarazione è fatta da un genitore cancellare la voce tutela 
       	se la dichiarazione è fatta dal tutore cancellare la voce potestà

(4) - 	Devono essere riportati i dati di tutti i componenti della famiglia. Al primo posto deve essere indicato l’intestatario della scheda di famiglia (I.S.) - si tratta della persona che in passato era indicata come capofamiglia. I rapporti di parentela di tutti gli altri componenti la famiglia devono essere riferiti all’intestatario della scheda. Quando non esistono vincoli di parentela si deve usare la dicitura “convivente”.

(5) - 	La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata.

NOTA BENE -	le dichiarazioni sostitutive di certificazione non sono soggette all’imposta di bollo, di conseguenza sono completamente prive di spese.